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Formulaire d’application Programme À Contre-Courant

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Question 1 sur 10

Crois-tu faire l’expérience de la dépendance dans un ou plusieurs des domaines suivants ?

(Plusieurs choix possibles)
A

L’alcool

B

Les drogues incluant les médicaments

C

La nourriture

D

Les personnes (dépendance affective et codépendance)

E

Les technologies (incluant la porno en ligne)

F

L’argent (incluant les dépenses excessives)

Question 2 sur 10

Souhaites-tu connaitre une vie libre de comportements dépendants et faire l’expérience d’un bien-être profond et durable mais ne sais plus par où commencer ou même si c’est possible?

Question 3 sur 10

Comment les comportements dépendants affectent-ils les autres sphères de ta vie?

 

Famille :

Amitiés :

Amour :

Travail :

Loisirs :

Finances :

 

Question 4 sur 10

Qu’as-tu essayé pour remédier à la situation, jusqu’à présent?

Question 5 sur 10

Comment sera ta vie sans les comportements dépendants?

Question 6 sur 10

Si tu arrêtes d’utiliser les comportements dépendants, que gagneras-tu?

Question 7 sur 10

Si tu arrêtes d’utiliser les comportements dépendants, que perdras-tu?

Question 8 sur 10

Pour qui veux-tu renoncer à ses comportements?

Question 9 sur 10

Je suis conscient.e que si je suis sélectionné.e je devrai investir dans mon rétablissement et je comprends que cette offre sera valide pour 72 heures seulement.

(Plusieurs choix possibles)
A

Oui, je suis prêt.e!

B

Je vais continuer à ma façon encore un peu.

Question 10 sur 10

Les inscriptions pour le Programme À Contre-Courant ne sont pas ouvertes au public actuellement. Je comprends qu'Isabelle a à coeur la communauté et s'assure que je suis compatible plutôt que de simplement vouloir davantage de membres et que je suis prêt.e à prendre la décision.

(Plusieurs choix possibles)
A

OUI, Je comprends.

B

Non, je refuse (je ne pourrai pas te contacter)

Confirmez et soumettez